Inscription Colloque 2012

 

Inscription au Colloque 2012 des adultes en formation

Faites vite ! L’inscription au colloque est obligatoire et le nombre de places est limité.
Info : Normand Bélisle T. 514-343-7732 ou 1-800-563-3678.

Veuillez noter que tous les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT

Nom de l’établissement *
Commission scolaire
( pour CEA et CFP seulement)
Type d’établissement *  CEA  CFP  Cégep  Université 
Adresse de l'établissement * 
Ville * 
Province *  Code postal *  ex. H1A 1A1
Téléphone établissement*  Télécopieur *
Y a-t-il un comité d’élèves
dans votre centre ? *
Oui  Non

PERSONNE RESSOURCE DE L'ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT

Titre * Madame Monsieur 
Prénom personne ressource * Nom personne ressource *
Fonction *
Courriel * Tél. pers. ress.* 

PARTICIPANT

Titre* Madame Monsieur 
Prénom participant* Nom participant *
Adresse du participant*
App : Ville*
Province* Code postal* ex. H1A 1A1
Tél. résidence* Tél. bureau
Cellulaire Télécopieur
Courriel
Circonscription électorale provinciale* Pour trouver votre circonscription provinciale, cliquez ici
Handicap (précisez) Allergies (précisez) 
Besoin particulier (précisez)
Moyen de transport* Auto  Autobus  Avion 
Date d’arrivée prévue* jj/mm Heure d’arrivée* AM PM  Soir 
Départ de Montréal* jj/mm Heure de retour* AM PM  Soir 
Afin de nous aider à prévoir le nombre de repas
Assisterez-vous au souper du samedi ? *  Oui Non

À noter : Les chambres sont en occupation double (personnes de même sexe).
Pour des arrangements particuliers, communiquez avec Normand Bélisle au 1-800-563-3678.


Si vous éprouvez des difficultés, vous pouvez télécharger la version PDF interactive, la sauvegarder sur votre ordinateur, la remplir et nous la retourner ( webmestre@ageefep.qc.ca)